אנא קראו את הצהרת הבריאות בתשומת לב

אני החתום מטה מצהיר ומאשר בזה כדלקמן: אני המתאמן/הורה ו/או אפוטרופוס חוקי של הקטין המפורט מטה ושיקרא להלן “הקטין” ו/או “המתאמן”. הצהרתי זאת נעשית בשמי ובשמו של הקטין ומתייחסת לכניסה ולשהות שלי ושל המתאמן/קטין במועדון הספורט האתגרי של החברה ולכל שימוש שיעשה במתקנים במועדון. ככל הידוע לי למתאמן/קטין אין כל מגבלה בריאותית המונעת ממנו לעשות שימוש במתקנים שבמועדון ו/או עלולה לגרום לו לנזק בריאותי ו/או גופני כלשהו.

להלן הצהרת בריאות המתייחסת למתאמן/קטין:

האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב ? לא
האם אתה חש כאבים בחזה?
– בזמן מנוחה: לא

– במהלך פעילות שגרה ביום יום: לא

– בזמן שאתה מבצע פעילות גופנית: לא

האם במהלך השנה החולפת
– איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? (סמן לא אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר) לא

– איבדת את הכרתך? לא

האם רופא איבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים
– נזקקת לטיפול תרופתי? לא

– סבלת מקוצר נשימה או ציפצופים? לא

האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר
– ממחלת לב? לא

– ממוות פתאומי בגיל מוקדם (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה)? לא

האם הרופא שלך אמר לך ב 5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית? לא
האם אתה סובל ממחלה קבועה (כרונית) שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית ? לא
לנשים בהריון: האם ההריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון? לא
הנני לאשר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שלעיל וכל התשובות לשאלות שבו כמפורט לעיל הן שליליות וידוע לי כי אילו תשובתי לאחת מהשאלות הייתה חיובית הרי שאז לא היתה מותרת כניסתו של המתאמן/קטין למועדון. אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבו הרפואי של המתאמן/קטין בעבר ובהווה וכי לא ידוע לי כי למתאמן/קטין יש מגבלה כלשהי המונעת ממנו לעשות שימוש במתקנים שבמועדון ו/או עלולה לגרום לו לנזק בריאותי ו/או גופני כלשהו.

אני מבין כי ומסכים לכך שהשימוש במתקנים במועדון הוא על אחריותי ואחריות המתאמן/קטין בלבד, והוא מסוג פעילויות ספורט/פנאי הכרוך בסיכונים שקשה להימנע מהם, לגופו ובריאותו של המתאמן/קטין, לרבות סיכון של נזקי גוף חמורים, נכות ואף מוות, ובכלל זה כתוצאה מנפילה, החלקה, מעידה או פגיעה משימוש במתקנים במועדון, בין אם השימוש הינו בהתאם לכללי החברה ובין אם לאו, וידוע לי כי המתאמן/קטין עלול להיפגע גם משימוש של כל משתמש אחר במתקנים במועדון.

אני מקבל על עצמי במודע ומתוך בחירה חופשית את כל הסיכונים הנ”ל של פגיעות, אובדן או נזק שעשויים להיגרם למתאמן/קטין ולי עקב נוכחותנו במועדון והשימוש במתקנים בו ואני מוותר באופן סופי ומוחלט בשמי ובשם הקטין על הזכות לתבוע את החברה עבור כל פגיעה ו/או נזק כאמור לעיל.

קראתי את התקנון שלעיל, קיבלנו הסברים מנציגי החברה לגבי הוראות הבטיחות והשימוש במתקנים ואני מתחייב כי אני והמתאמן/קטין נפעל על פיהם ועל פי יתר הוראות השימוש במתקנים ככל ומוצבים כאלו במועדון ו/או בסמוך למתקנים.

בכפוף לכל דין, אני פוטר בזאת את החברה, בעלי מניותיה, מנהליה, עובדיה ו/או מי מטעמה, מכל אחריות בגין כל פגיעה, אובדן ו/או/ נזק ישיר ו/או עקיף, לרבות לגוף ו/או לרכוש שיגרמו למתאמן/קטין ו/או/ לי בפעילות במתקנים במועדון או מחוצה לו מכל סיבה שהיא.